מהי חוות דעת קרדיולוגית?
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
אדם שלקה בהתקף לב או במחלת לב אחרת ומעוניין בנכות מהביטוח הלאומי או בפיצוי מחברת ביטוח יכל להעזר בחוות דעת של קרדיולוג מומחה שתתמוך בבקשתו. במידה והתביעה מגיעה לבית הדין לעבודה מקובל להגיש חוות דעת כזו. בחוות הדעת מתאר המומחה את מצבו הרפואי של התובע, ומעריך את הנכות לה הוא זכאי.
מה להכין לפני הגעה לחוות דעת קרדיולוגית?
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
מומחה הכותב חוות דעת זקוק לכל המידע הרפואי הרלוונטי כלומר סיכומי אשפוז, צנתור וניתוח. דוחות של בדיקות אקו, מאמץ, מיפוי לב, ביקורי מרפאה רלונטיים וכו
רצוי להעביר את המסמכים הללו למומחה מראש לבדיקה ראשונית כדי שיבחן האם יש עילה לתביעה.
במידה ויתרשם המומחה לחיוב יזמן את התובע לפגישה, אך במידה ויתרשם שאין עילה מספקת לתביעה יסביר זאת לתובע.
למי מגיע נכות אחרי התקף לב?
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
למעשה יש לענות על שתי שאלות: 1. האם התקף הלב קשור לעבודה. כלומר האם קיים קשר סיבתי בין עבודתו של אדם להתקף הלב בו לקה. 2. מהו אחוז הנכות הצמיתה לו זכאי האדם. קשר סיבתי לעבודה מקובל להניח קשר סיבתי בין עבודתו של אדם להתקף לב בו לקה כאשר מתקיימים שני תנאים: 1. האדם חווה אירוע חריג במהלך עבודתו. אירוע חריג יכול להיות מאמץ גופני חריג או מתח נפשי חריג. 2. התקף הלב הופיע בסמיכות זמנים לאירוע החריג. מקובל שהתקף לב שמתרחש בתוך 24 שעות מאירוע חריג קשור לאירוע החריג. במקרים מסוימים ניתן לטעון לקשר סיבתי גם אם התקף הלב ארע יותר מ 24 שעות לאחר האירוע החריג. קביעת אחוז הנכות על פי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט”ז- 1956: שעודכנו לאחרונה בנובמבר 2016 לכל אדם שלקה בהתקף לב מגיעה נכות זמנית: נכות זמנית של 100% בחודש הראשון לאחר האירוע. נכות זמנית של 50% בחודשיים הבאים. לאחר התקופה הנ”ל יש להעריך את המצב בהתאם לדרגה התפקודית של הנפגע , תפקוד ליבו ונוכחות סיבוכים: ככל שדרגת תפקוד האדם נמוכה יותר, תפקוד הלב פגוע יותר ו/או שמופיעים סיבוכים של אוטם שריר הלב כגון אי ספיקת לב עולה אחוז הנכות
יש לך ביטוח בריאות? בדוק כיצד מוגדר שם התקף לב?
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
ברוב ביטוחי הבריאות קיים סעיף המבטיח פיצוי למבוטח במקרה שילקה בהתקף לב. אולם יש מבוטחים שלקו בהתקף לב ובידם מסמכים רפואיים המאשרים זאת, ולמרות זאת כאשר פנו לחברת הביטוח לקבל את הפיצוי המובטח נענו בשלילה בנימוק שהתקף הלב שעברו אינו עונה להגדרת התקף לב שבפוליסת הביטוח.
לפי ההגדרה הרפואית המקובלת משנת 2000 אוטם חד של שריר הלב מאובחן לפי שני תנאים:
1. עדות לנזק לשריר הלב= עליה בטרופונין בדם.
2. קיום אחד מאלה: כאבי חזה אופיניים או שינויי אקג אופיניים.
לפיה הגדרת הביטוח לאבחנת אוטם שריר הלב דרוש קיומם של 3 התנאים הבאים:
1. כאבי חזה אופיניים
2. עליה באנזימי לב
3. שינויי אקג אופיניים
כלומר ברור שההגדרה הרפואית רחבה יותר, רק חלק מהתקפי הלב שיאובחנו רפואית ימלאו את הקריטריונים של חברת בביטוח.
אחד המבוטחים שנתקלו בבעיה זו הוא מר י. לנמן אשר לקה בהתקף לב. אולם כאשר פנה לחברת הביטוח בתביעה לקבל את הפיצוי בגין התקף הלב, תביעתו נדחתה.
עקב כך תבע מר לנמן את חברת הביטוח ופסק הדין מתאריך 10/10/2011 ת”א 1782-08 יוסי לנמן נגד הפניקס חברה לביטוח, קובע בית המשפט שאכן לפי ההגדרה הרפואית לקה מר לנמן בהתקף לב (אוטם שריר הלב) אולם לפי ההגדרה של חברת הביטוח אינו ממלא את הקריטריונים להתקף לב. בית המשפט פסק כי עמדת חברת הביטוח נגועה בחוסר תום לב ומנוגדת לשכל הישר וחייב את חברת הביטוח לפצות את מר לנמן כמתחייב מהפוליסה.
מקרהו של מר לנמן הגיע לברור בבית המשפט אולם הוא אינו היחיד מסוגו. אני עצמי כתבי עד כה 3 חוות דעת עבור שלושה מבוטחים שונים אשר בדומה למר לנמן לקו בהתקף לב אך חברת הביטוח סרבה לפצותם כיון שלא עמדו בהגדרת ״אוטם שריר הלב״ שפוליסה.
יש לציין כי ב 29 באוגוסט 2013 (אולי בעקבות פסק הדין הנ״ל) עידכן המפקח על הביטוח את הגדרת אוטם שריר הלב לה מחוייבות חברות הביטוח. לפי עדכון זה ההגדרה הפכה דומה יותר (אך לא זהה) להגדרה הרפואית המקובלת:
״אבחנה של אוטם חריף בשריר הלב תיתמך בבדיקה ביוכימית, לפיה הייתה עליה באנזימי שריר הלב או עליה בטרופונין לרמה של 1 ng/ml או רמה גבוהה יותר… יהיה ניתן לדרוש בנוסף לבדיקות הביוכימיות כאמור קיומה של אחת משתי האינדיקציות הבאות : כאבי חזה אופייניים או שינויים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם״.
אין ספק כי ההגדרה המעודכנת טובה יותר מההגדרה הישנה המחייבת את חברות הביטוח. אולם גם הגדרה חדשה זו מצומצמת לעומת ההגדרה הרפואית המקובלת. אחת מ 3 חוות הדעת שכאמור כתבתי בנושא זה, היתה עבור מבוטחת שלקתה באוטם שריר הלב, אך תביעתה נדחתה על ידי הביטוח, וזאת כיון שלא עמדה בתנאי ההגדרת האוטם המעודכנת לפי המפקח על הביטוח.
כל הנאמר לעיל עוסק בהגדרת אוטם חד של שריר הלב אצל אדם המגיע לחדר המיון ושם נלקחות בדיקות הדם ומבוצע האקג. אך יש מצבי אוטם חד שאינם עונים להגדרה הנ״ל:
אדם עם אוטם חד אשר נפטר באופן פתאומי ולא היתה הזדמנות לקחת בדיקות דם.
אדם שעבר צנתור עם הרחבת עורק והתקנת תומכן או שעבר ניתוח מעקפים, וכתוצאה מסיבוך של הפרוצדורה לקה באוטם שריר הלב.
הגדרה אוניברסלית של אוטם שריר הלב
האיגודים הקרדיולוגיים האמריקני והאירופי חברו יחדיו ופרסמו הנחיות תחת הכותרת ״הגדרה אוניברסלית של אוטם חד בשריר הלב״ הגדרה זו כוללת 5 סוגים של אוטם שריר הלב:
אוטם מסוג 1 האוטם הספונטני השכיח הנגרם עקב חסימה של עורק כלילי בשל טרשת העורקים עליה נוצר קריש דם.
אוטם מסוג 2 נגרם בשל ירידה ביכולת אספקת הדם ללב ולא בשל חסימה של עורק כלילי, למשל איבוד דם משמעותי, נפילת לחץ דם משמעותית, זיהום קשה ועוד.
אוטמים מסוג 1 ו 2 מאובחנים לפי ההגדרה משנת 2000 המצויינת לעיל.
אוטם מסוג 3 מאובחן (לפי אקג או בניתוח שלאחר המוות) ן כאשר מוות פתאומי נגרם בשל אוטם לבבי לפני שהיה סיפק לקחת בדיקות דם.
אוטם מסוג 4א הוא סיבוך מידי של צנתור והרחבת עורק כלילי.
אוטם מסוג 4ב הוא סיבוך מאוחר יותר של צנתור-נגרם כאשר קריש דם חוסם תומכן כלילי.
אוטם מסוג 5 הוא סיבוך של ניתוח מעקפים.
תמהני מדוע לא קיבל המפקח על הביטוח את ההגדרה הרפואית המלאה ככתבה וכלשונה?
לדעתי על פי השכל הישר- כאשר ביטוח עוסק באבחנות רפואיות, עליו לקבל את ההגדרה הרפואית המקובלת ולא להמציא הגדרה משלו.
עברת התקף לב? בדוק זכויותך בביטוח לאומי ומס הכנסה
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
התקף לב המוכר כתאונת עבודה
אדם שלקה בתקף לב והביטוח הלאומי הכיר בכך שמדובר בתאונת עבודה עשוי להיות זכאי לקצבה גם אם לא איבד את יכולת ההשתכרות שלו כלל:
מי שנקבעה לו נכות צמיתה של פחות מ 20% זכאי למענק חד פעמי.
מי שנקבעה לו נכות צמיתה של 20% ומעלה מגיעה קצבה חודשית. גובה הקצבה תלוי באחוז הנכות ובשכרו החודשי של הנפגע טרם מחלתו.
לדוגמא מי שנקבעה לו נכות צמיתה של 20% והשתכר, טרם מחלתו, 10,000 שח ברוטו לחודש, יקבל קצבה חודשית פטורה ממס בגובה 2000 שח.
כדי שהביטוח הלאומי יכיר בהתקף לב כתאונת עבודה צריך להוכיח קשר סיבתי בין העבודה להתקף הלב. לרוב יש לעמוד בשני תנאים:
- במהלך העבודה ארע ארוע חריג. לארוע חריג יכל להחשב מאמץ פיזי חריג או מתח נפשי חריג.
- התקף לב ארע בסמיכות זמנים לארוע החריג. מקובל שהתקף הלב צריך להופיע עד 24 שעות לאחר הארוע החריג.
מהאמור לעיל ניתן להבין שהתקף לב שארע במהלך עבודה לא בהכרח יוכר כתאונת עבודה, ואילו התקף לב שארע לא בשעות העבודה לעיתים כן יוכר התאונת עבודה.
נכות כללית עקב התקף לב
כדי לקבל קצבת נכות כללית יש לעמוד בשלושה תנאים:
- להוכיח ירידה ניכרת בכושר ההשתכרות עקב התקף הלב.
- הנכות הרפואית צריכה להיות יותר מ 60% (או יותר מ– 40% כאשר אחד הליקויים מתאים לפחות ל 25% נכות). חישוב אחוז הנכות מתבסס על כל הבעיות הרפואיות של האדם כלומר גם בעיות שאינן קשורות למחלת הלב אם קיימות.
- האדם עדיין לא הגיע לגיל זכאות לקצבת זקנה.
סכום הקצבה עבור נכות כללית נע בין 1400 שח ל 2300 שח לחודש, נכה שיש לו בת זוג ו/או ילדים מקבל תוספת לקצבה זו.
התקף לב ופטור ממס הכנסה
אדם שנקבעו לו 90% נכות כללית לפרק זמן של לפחות 6 חודשים, זכאי, בתקופת נכותו, לפטור מלא ממס הכנסה. חישוב אחוז הנכות מתבסס על כל הבעיות הרפואיות של האדם כלומר גם בעיות שאינן קשורות למחלת הלב אם קיימות.
הגדרת יכולת מאמץ והדרגה התפקודית לאחר התקף לב
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
לשם קביעת כושר עבודה של אדם יש להעריך את מצבו הרפואי הכללי- להעריך את חומרת בעיותיו הרפואיות הכרוניות במידה וקיימות, ולהעריך את יכולתו התפקודית.
את היכולת התפקודית מבחינה לבבית מקובל להעריך לפי המדד של איגוד הלב של ניו יורק (NYHA):
דרגה 1: סמפטומים לא מופיעים במאמצים רגילים של חיי יום יום.
דרגה 2: סמפטומים (קוצר נשימה או כאבי חזה) מופיעים במאמצים רגילים של חיי יום יום.
דרגה 3: סמפטומים מופיעים במאמצים קלים וחולפים רק במנוחה.
דרגה 4: סמפטומים מופיעים אף במנוחה.
מדד זה הוא סוביקטיבי כלומר מבוסס על האדם המדווח על תחושתו.
כדי להעריך באופן אובייקטיבי ובמדויק את יכולת המאמץ של אדם מסויים יש להעריך את צריכת החמצן המירבית אליה הוא מסוגל להגיע במהלך מאמץ מירבי. את צריכת החמצן המירבית ניתן להעריך על ידי בדיקת מאמץ לב ריאה. במהלך בדיקה זו מבצע הנבדק מאמץ (בדרך כלל על הליכון) תוך כדי הבדיקה מנותרים: רוויון החמצן בדמו, כמות הפחמן הדו חמצני הננשף (על ידי מסיכת פנים) קצב הלב ולחץ הדם. הבדיקה כאמור מגלה באופן אובייקטיבי את צריכת החמצן המקסימלי וגם מאפשרת לקבוע האם האדם באמת הגיע למאמץ מקסימלי או ביקש להפסיק את המאמץ מסיבה אחרת. החסרון של בדיקה זו היא מורכבותה והעובדה שמצריכה ציוד מיוחד.
בדיקת המאמץ השגרתית פשוטה הרבה יותר לביצוע, אך היא פחות אוביקטיבית (כאשר אדם מבקש להפסיק לא ניתן לקבוע בודאות האם הגיע לשיא המאמץ לו הוא מסוגל או שהפסיק מסיבה אחרת), כמו כן לא ניתן באמצעותה למדוד ישירות את צריכת החמצן של הנבדק. כדי לאפשר בכל זאת הערכה של צריכת חמצן במבחן מאמץ רגיל- מתבססים על העובדה שצריכת חמצן של אדם במנוחה היא 3.5 מ״ל לק״ג משקל גוף לדקה. נקבע כי צריכת חמצן של 3.5 מ״ל/ק״ג/דקה תוגדר כיחידה מטבולית אחת (1=MET). כיוון שבכל פרוטוקול מאמץ (למשל ברוס) מהירות ההליכה והשיפוע קבועים מראש בכל שלב של הבדיקה, המשתנה היחיד בין נבדק לנבדק הוא משך המאמץ. משך המאמץ בדקות מתורגם לערך METS מסויים וזה מאפשר לקבל הערכה של צריכת חמצן של הנבדק וגם מאפשר השוואה בין תוצאות בדיקות שבוצעו בפרוטוקולים שונים.
תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) 2016: מוצר חצי אפוי
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
החל מ 1 בנובמבר 2016 נכנסו לתוקף תקנות חדשות של הביטוח הלאומי בנושא נכות לנפגעי עבודה. ועל זה נאמר מוטב מאוחר מאד מאשר אף פעם.
הצורך בעדכון
התקנות הקודמות ״תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט״ז- 1956״ שנחתמו על ידי שרת העבודה דאז הגברת גולדה מאירסון, אכן היו ראויות לעדכון!
מאז 1956 חלו תמורות (שיפורים ושכלולים) באבחון והטיפול הרפואי: תרופות ופרוצדורות שבשימוש היום לא היו קיימות אז (למשל סטנטים וקוצבי לב) ומחלות שהיו נפוצות אז כמעט נעלמו היום (למשל שחפת).
מכאן והלאה אתרכז בתקנות העוסקות בקרדיולוגיה.
התקנות המעודכנות
התקנות הישנות נתנו נכות זמנית של 100% לכל מי שלקה בהתקף לב למשך 3 חודשים. סעיף זה בוטל כליל ולא מופיע בתקנות החדשות, ובצדק- היום כתוצאה מהטיפול המודרני בלוקים בהתקף לב חד מצליחים במקרים רבים להקטין את איזור הנזק לשריר הלב ולכן אין הצדקה לנכות זמנית גורפת של 100% ויש להתיחס לכל מקרה לגופו.
אולם לצערי גיליתי מספר מקרים בהם ״כופף״ הבל״ל את ההנחיות הרפואיות המקובלות דבר שמוביל להפחתה בדרגת הנכות ול״חיסכון״ מבחינת המבטח. למשל:
1. מקובל להעריך חומרת תעוקה (אנגינה פקטורוס) לפי הסקלה הקנדית לתעוקה. לסקלה זו 4 דרגות מהקל אל הקשה. מקובל גם להעריך את חומרת אי ספיקת הלב לפי הסקלה של איגוד הלב הניו יורקי NYHA. גם לסקלה זו 4 דרגות מהקל אל הקשה.
כיון שאי ספיקת לב ותעוקה הן שני מצבי מחלה בלתי תלויים יש אנשים הסובלים מהאחד ולא מהשני, אך יש כאלה הסובלים גם מתעוקה וגם מאי ספיקת לב. לפי ההנחיות החדשות יש רק סקלה אחת להעריך נכות של חולי לב- בתקנות היא נקראת NYHA אך למעשה היא כוללת גם את דרגת התעוקה, כלומר אנשי הבל״ל גילו יצירתיות ויצרו סקלה רפואית חדשה שהמאחדת את הסקלה הקנדית עם ה NYHA. כלומר אדם הסובל מתעוקה ומאי ספיקת לב יכל לקבל נכות רק על מצב אחד מהשניים. מן הסתם החמור יותר, לכן יכל להווצר מצב אבסורדי: אדם אחד זכאי לנכות בגין אי ספיקת לב דרגה III, ואילו חברו גם לו אי ספיקת לב דרגה III אך גם תעוקה דרגה II. שניהם יקבלו אותו אחוז נכות בדיוק! למרות שברור כי האדם השני מוגבל יותר.
2. אדם עם פרפור פרוזדורים התקפי לא יקבל נכות בגין פרפור הפרוזדורים במידה ויש לו גם אי ספיקת לב (או תעוקה). במצב זה הנכות תקבע לפי חומרת אי ספיקת הלב.
גם כאן יכל להווצר מצב אבסורדי: שהרי פרפור פרוזדורים יכל לפקוד אדם גם במנוחה גמורה ולגרום לו סמפטומים. ואילו דרגות אי ספיקת לב (NYHA) של 1-3 כולן נבחנות לפי דרגת המאמץ בה מופיעים הסמפטומים, רק בדרגה 4 מופיעים סמפטומים במנוחה. לכן אדם עם אי ספיקת לב דרגה III אשר אינו חש סמפוטמים במנוחה, יקבל אותו אחוז נכות כמו אדם אי ספיקת לב דרגה III ועם התקפים תכופים של פרפור פרוזדורים, כאשר ברור שהאחרון מוגבל יותר כיון שפרפור פרוזדורים פוקד אותו גם במנוחה גמורה.
3. אדם שעבר התקנת קוצב לב או קוצב דפיברילטור אינו זכאי לנכות בגין הקוצב במידה ויש לו גם אי ספיקת לב (או תעוקה). במצב זה הנכות תקבע לפי חומרת אי ספיקת הלב.
קוצב דפיברילטור מותקן בחולים אשר שרדו מוות פתאומי מסיבה לבבית או המצויים בסכנה למוות פתאומי. קוצב כזה עלול להוסיף תחלואה לחולים: מכת חשמל היא ארוע טראומטי, היא כמובן עשויה להציל חיים אך לעיתים סופג בעל המכשיר מכות חשמל מיותרות בשל ״טעות״ של המכשיר. כמו כן כל קוצב עלול להסתבך: בזיהום, דלקת קרום הלב או דימום עקב חדירה של קצה אלקטרודה דרך דופן הפרוזדור, קריש דם בוריד בבית החזה בו עוברות האלקטרודות בדרכן ללב. תאמרו – כל אלה מצבים אפשריים אך נכות נותנים רק על מצב קיים, לכן צודק הבל״ל שלא נותן נכות על מצבים היפותטיים כאלה. אולם כאן נוהג הבל״ל בחוסר עקביות כיון שבגין מצבים אפשריים אחרים הוא כן נותן נכות! למשל אדם לאחר אוטם שריר הלב שאינו סובל מכל סמפטומים כלומר ב NYHA-1 אבל עם תפקוד לב מופחת במידה קשה זכאי ל 70% נכות! מה ההסבר לכך? הרי אינו סובל מאי ספיקת לב או מתעוקה? ההסבר הוא הפוטנציאל שיפתח סמפטומים בעתיד – ידוע שאדם כזה בשל תפקוד ליבו עלול לפתח הפרעות קצב ואי ספיקת לב. במה אם כך שונה אדם שעבר התקנת קוצב דפיברילטור – גם הוא עלול ללקות בסיבוכים בשל התקנת המכשיר כפי שתארתי.
סוף דבר
ההנחיות המעודכנות מראות כי בביטוח הלאומי החליטו שבשם החסכון לקופת המדינה אין ״כפל מבצעים״. אבל מה קורה כאשר יש שתי בעיות רפואיות ששתיהן תחת הכותרת ״מחלת לב״ אך, כמו בדוגמאות שלמעלה, רפואית הן שונות ואין בהכרח קשר בינהן?
משמעות המונח ״חריף״ ברפואה שונה מאשר בביטוח
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
כידוע הגדרת ״אוטם שריר הלב״ (התקף לב) לפי חברות הביטוח, כפי שמופיעה בביטוחי מחלות קשות, שונה מהגדרה הרפואית המקובלת. ההגדרה של חברות הביטוח חמורה יותר ולפיכך לפיה רק חלק מהלוקים בהתקף לב מוכרים ככאלה לצורכי ביטוח. למעשה חברות הביטוח עושות שימוש במונח רפואי אך נותנות לו הגדרה אחרת. על נקודה זו כבר עמדתי במאמר ״יש לך ביטוח בריאות? בדוק כיצד מוגדר שם התקף לב״
לאחרונה הבנתי כי חברות הביטוח מפרשות את המונח הרפואי ״חריף״ כגדול או משמעותי. לכן למשל אוטם חריף בשריר הלב- הוא אוטם גדול במיוחד. חברות הביטוח שוב עושות שימוש במושג רפואי אך נותנות לו משמעות אחרת לחלוטין.
המונח ״חריף״ ברפואה מקביל למונח אקוטי (Acute) באנגלית.
כלומר ״אוטם חריף של שריר הלב״ מקביל לאבחנה: Acute Myocardial Infarction
אקוטי משמעו דבר שמתרחש כעת להבדיל מארוע בעבר (Prior או Chronic)
לכן אוטם חריף של שריר הלב משמעו אוטם בשעותיו הראשונות. להבדיל מאוטם ישן של שריר הלב = Prior Myocardial Infarction.
למונח ״חריף״ אין שום משמעות מבחינת גודל האוטם. אוטם חריף יכל להיות קטן, בינוני או גדול, כל עוד מדובר בשעות הראשונות של האוטם מדובר באוטם חריף.
האקדמיה ללשון העברית החליפה את המונח ״חריף״ במונח ״חד״ לכן יש לומר ״אוטם חד בשריר הלב״.
לכן ברפואה בנוסף להגדרה של ״אוטם חד בשריר הלב״ יש גם הגדרה של אוטם ישן בשריר לב.
אוטם חד בשריר הלב מאובחן לפי עליה ברמת טרופונין בדם ולפי כאבי חזה ו/או שינויים אופיינים לאוטם חד באקג.
אוטם ישן בשריר הלב מאובחן לפי שינויים באקג המתאימים לאוטם ישן, אקו לב, מיפוי לב או MRI המראיםאזור אוטם (צלקת) בלב.
ברור שכוונת המבטח להקטין את מספר הזכאים לפיצוי בגין אוטם שריר הלב: לכן הוא מגדיר ״אוטם חריף״ בהגדרה חמורה יותר, ולכן משתמש במונח ״חריף״ במשמעות גודל האוטם ולא במשמעותו הרפואית. מכך נובע שרק אוטם גדול יוכר כמקרה ביטוח. להערכתי כ 40-50% מהלוקים באוטם לפי ההגדרה הרפואית לא יוכרו כאוטם לפי ההגרדה הביטוחית (אני סבור שבידי חברות הביטוח נתונים מדוייקים בנוגע לפער זה).
לדעתי המפקח על הביטוח צריך לדרוש מחברות הביטוח לקבל את ההגדרה הרפואית של אוטם שריר הלב כלשונה, ולהשתמש במונחים רפואיים כגון ״חריף״ במשמעותם הרפואית. או לחילופין לציין במפורש בפוליסות הביטוח הרלוונטיות כי: רק אוטם שריר לב גדול במיוחד יוכר כמקרה ביטוח.
סוף מעשה במחשבה תחילה
פרופסור דוד רוט - חוות דעת קרדיולוגית משפטית
מעת לעת אני מתבקש על ידי בית הדין לעבודה לחוות דעתי. אחד התיקים הללו עסק באדם שלקה בתעוקה בלתי יציבה (ארוע לב), וטען שמדובר בתאונת עבודה. הביטוח הלאומי טען שלא מדובר בתאונת העבודה אלא בהליך תחלואתי רגיל. התבקשתי לחוות דעתי בענין.
לפי המסמכים התרשמתי כי אכן היה ארוע חריג שהיווה את הטריגר לתעוקה בלתי יציבה ולכן מדובר בתאונת עבודה שגרמה לאשפוז ולצורך בצנתור. בית המשפט קיבל את חוות דעתי וקבע כי מדובר בתאונת עבודה.
עד כאן מקרה שגרתי מה מעניין בו?
ובכן הכרה בארוע לב כתאונת עבודה היא תנאי הכרחי אבל לא מספיק כדי לקבל פיצוי חודשי מהביטוח הלאומי. קיים עוד תנאי– והוא שנגרם נזק כתוצאה מארוע הלב.
במקרה הנדון לא היה מדובר בהתקף לב אלא בתעוקה בלתי יציבה – מצב טרום התקף לב, כלומר מצב בו לפי הגדרה אין נזק ללב (נזק ולו הקל ביותר ללב הופך את המצב לאוטם שריר הלב). לפיכך אין בסיס לדרישה לנכות צמיתה…
בחוות דעתי התיחסתי רק לנושא הקשר הסיבתי בין הארוע החריג לארוע הלב. לא התבקשתי ולכן לא התיחסתי לנושא הזכאות לנכות.
בדעבד נודע לי כי בהמשך הדיונים הסכימונציגי הביטוח הלאומי שמדובר היה בתאונת עבודה אך עמדו על כך שלא מגיע לתובע פיצוי כלשהו כי לא נגרם נזק. למזלו של התובע השופט לא סבר כך ולכן הסכימו נציגי הביטוח הלאומי לשלם לתובע דמי פגיעה לתקופה המקסימלית (כלומר במשך 91 ימים).
לסיכום ההישג של התובע היה קטן ולפיכך ספק אם ההליך המשפטי היה כדאי.