לחץ דם גבוה
פרופסור דוד רוט
הגדרה של לחץ דם גבוה
לחץ דם גבוה הוא מצב שכיח שעלול לגרום לנזק לאברים בגוף (התקף לב, אירוע מוחי, אי ספיקת כליות ועוד) האברים הנפגעים נקראים בשפה רפואית “אברי מטרה”. בדרך כלל לחץ דם גבוה מופיע שנים רבות לפני שמתפתחים סימנים כלשהם. לכן הוא מכונה לעיתים “הרוצח השקט”. למרבה המזל אבחון לחץ דם גבוה הוא משימה קלה, וטיפול נכון מפחית את הסיכון לסיבוכים.
לחץ דם גבוה עצמו לרוב, כאמור, לא גורם לתסמינים. לעיתים יכולים להופיע תסמינים כמו כאב ראש או סחרחורת. לרוב כאשר מופעים תסמינים הם נובעים מסיבוכים (פגיעות באברים) שגרם לחץ הדם הגבוה, אשר פעל באופן סמוי שנים רבות
לחץ דם גבוה ראשוני
זה הסוג השכיח של לחץ דם גבוה האחראי ל כ 95% מהמקרים. הסיבה לא ידועה. סבורים כי היא קשורה בגיל, בתזונה, באורח החיים, בעודף משקל וככל הנראה גם בגורמים תורשתיים. סוג זה של לחץ דם גבוה מתפתח בהדרגה במהלך שנים רבות
לחץ דם גבוה שניוני
במיעוט המקרים (כ 5%) לחץ דם גבוה נגרם בשל בעיה אחרת הניתנת לאבחון. לחץ דם גבוה שניוני לרוב מופיע בפתאומיות, בגיל צעיר יותר, ומגיע לערכים גבוהים יותר מאשר לחץ דם גבוה ראשוני. מספר מחלות עלולות לגרום ללחץ דם גבוה שניוני:
מחלות כליה: הגורמות ללחץ דם גבוה: כליה פוליציסטית (בעיה תורשתית), מחלה של הגלומרולים בכליה (גלומרולונפריטיס), הצרות של עורק הכליה.
מחלות של האדרנל: התסמונת ע”ש קושינג (Cushing syndrome): הפרשת יתר של קורטיקוסטרואידים (הורמונים) הגורמים בין היתר לעליה בלחץ הדם.
אלדוסטרוניזים: הפרשת יתר של אלדוסטרון-הורמון הגורם לעליה בלחץ הדם.
פאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma): גידול נדיר של האדרנל המפריש את ההורמונים- אדרנלין ונוראדרנלין הגורמים ללחץ דם גבוה.
בלוטת התריס: שני המצבים: תת פעילות או יתר פעילות עלולים לגרום ללחץ דם גבוה.
בלוטת הפראתירויד: יתר פעילות והפרשת יתר של הורמון הפראתירואיד גורם לעליה ברמת סידן בדם דבר שעלול לגרום ללחץ דם גבוה.
קוארקטציה של אבי העורקים: הצרות מולדת של אבי העורקים בדרך כלל באזור הקשת של אבי העורקים בית החזה. גורמת לעלית לחץ דם בדרך כלל בחלק הגוף העליון: בית החזה והזרועות.
תרופות
כגון גלולות למניעת הריון, תרופות נגד גודש באף, תרופות נגד כאבים, תרופות מדכאות מערכת חיסון (ניתנות למושתלי אברים) עלולות לגרום ללחץ דם גבוה. גם תוספי מזון כגון ג’ינסנג, ליקוריץ, אפדרה עלולים לגרום לעלית לחץ הדם. גם סמים כמו קוקאין ואמפטמינים מעלים את לחץ הדם.
כאמור לעיל ללחץ הדם השניוני גורמים אפשריים רבים אך שכיחותו קטנה מאד לעומת לחץ הדם הגבוה הראשוני. הגורמים הישירים ללחץ דם גבוה ראשוני לא ידועים אך גורמי סיכון שבנוכחותם עולה השכיחות של לחץ דם גבוה ראשוני ידועים:
גיל: הסיכון לפתח לחץ דם גבוה עולה עם הגיל. אצל נשים עולה הסיכון לפתח לחץ דם גבוה לאחר גיל המעבר.
היסטוריה משפחתית: במשפחות בהן להורים יש לחץ דם גבוה הסיכון של הילדים לפתח לחץ דם גבוה בבגרותם עולה.
השמנת יתר: כאשר משקל הגוף עולה הלב ומערכת כלי הדם עובדים יותר קשה כדי לספק דם לגוף, מצב זה עלול להוביל לעליה בלחץ הדם. (הלב לא גדל במקביל לעליה במשקל-הדבר דומה למנוע של מכונית משפחתית אשר מותקן במשאית).
חוסר פעילות גופנית: גורמת לעליה בדופק וגם לעליה בלחץ הדם.
עישון: הניקוטין גורם לעליה בלחץ הדם. בנוסף עישון פוגע בכלי הדם דבר שגורם לטרשת עורקים וגם לעליה בלחץ הדם.
תזונה עשירה בנתרן (מלח): גורמת לצבירת נוזלים בגוף ולעלית לחץ דם.
אלכוהול: צריכה מופרזת של אלכוהול עלולה לגרום לעליה בלחץ הדם.
מתח נפשי:אירועים חדיםשל מתח נפשי גורמים לעליה דרמטית בלחץ הדם. יתכןשגם חיים רוויי מתח (כרוני) קשורים ללחץ דם גבוה. ניסיון להפחית את המתח על ידי אכילה או עישון לא רק שלא תורמים לבריאות אלא מגבירים את הנזק.
דום נשימה בשינה (Sleep apnea): גורם לנחירות, לשינה לא מרעננת וגם ללחץ דם גבוה.
הריון: לחץ דם גבוה עלול להתפתח במהלך הריון. רעלת הריון כוללת בין היתר גם לחץ דם גבוה.
סיבוכים
לחץ דם גבוה גורם לנזק לכלי הדם בהם הוא זורם, וגם לאברים אליהם הוא מגיע (אברי המטרה). הסיכון לנזק עולה ככל שלחץ הדם גבוה יותר, וככל שמתארך משך הזמן בו הוא פועל ללא בקרה. לחץ דם גבוה עלול לגרום לסיבוכים הבאים:
התקף לב: לחץ דם גבוה הוא אחד הגורמים לטרשת עורקים אשר גורמת לאוטם שריר הלב.
אי ספיקת לב: לחץ דם גבוה גורם ללב לעבוד בעומס קשה. הדבר גורם בתחילה לעיבוי שריר הלב ולאחר שנים עלול לגרום לאי ספיקת לב.
אירוע מוחי: רוב האירועים המוחיים (אוטם מוחי) נגרמים, כמו האוטם הלבבי, בשל טרשת בעורקי המוח. מיעוט האירועים המוחיים נגרמים בשל דמם מוחי. לחץ הדם הגבוה הוא הגורם מספר אחד לשני סוגי האירועים.
דמנציה: לחץ דם גבוה הוא אחד מגורמי הסיכון להתפתחות של פגיעה בכלי דם קטנים במוח דבר הגורם לירידה קוגניטיבית (בזיכרון וביכולת ההבנה) מצב הקרוי דמנציה של כלי הדם הקטנים.
מפרצת עורקית: לחץ דם גבוה עלול לגרום להיחלשות דופן עורק ולהתרחבות העורק דבר הגורם ליצירת מפרצת. מפרצת עלולה לדמם ולגרום לסכנת חיים.
אי ספיקת כליות: לחץ דם גבוה גורם לנזק לכלי הדם העדינים שבכליות, הדבר פוגע ביכולת הכליה לתפקד ומוביל לאי ספיקת כליות לעיתים עד כדי צורך בדיאליזה.
פגיעה בראיה: לחץ דם גבוה גורם נזק לכלי הדם ברשתית העין דבר שעלול לגרום לעיוורון.
הסינדרום המטבולי: לחץ דם גבוה הוא אחד הסממנים של הסינדרום המטבולי הכולל גם השמנה, שומנים גבוהים בדם עם כולסטרול טוב נמוך, ונטייה לסוכרת.
הסובלים מהסינדרום המטבולי הם בסיכון גבוה ללקות בהתקף לב, אירוע מוחי וסוכרת.
אבחנה
לחץ דם נמדד ביחידות של מילימטר כספית. אבחון של לחץ דם גבוה נעשה על ידי מדידת לחץ דם בעזרת מכשיר מדידה ידני או אלקטרוני. התוצאה ניתנת בשני מספרים: גבוה = ססטולי (בזמן התכווצות הלב) ונמוך= דיאסטולי (בזמן התרפות הלב). לחץ דם נחשב גבוה כאשר הסיסטולי עולה על 139 ממ’ כספית ו/או הדיאסטולי עולה על 89 ממ’ כספית. באופן כללי שני המספרים חשובים. בגיל מעל 50 שנה לחץ הדם הסיסטולי משמעותי יותר כגורם סיכון לסיבוכים. כדי לאבחן לחץ דם גבוה יש לבדוק לחץ דם בשתיים או שלוש הזדמנויות שונות כדי לוודא שלא מדובר בממצא מקרי. לחילופין ניתן לאבחן לחץ דם גבוה על ידי בדיקת הולטר לחץ דם = מכשיר המודד לחץ דם במהלך יממה שלמה.
כאשר מאובחן לחץ דם גבוה אצל אדם לראשונה. נהוג לבצע מספר בדיקות על מנת להעריך האם יש פגיעה באברי מטרה והאם מדובר בתופעה השכיחה, כלומר בלחץ דם גבוה ראשוני, או שיש רמז ללחץ דם גבוה מסיבה שניונית. בדיקות אלה הן:
בדיקות דם: קראטינין- להעריך תפקוד כליות, רמת נתרן ואשלגן להעריך קיום של יתר הפרשת אלדוסטרון, ובדרך כלל גם בדיקת גלוקוז בדם וכולסטרול להערכת סיכון כללי.
בדיקת שתן כללית: להערכת בעיה כלייתית כמו הפרשת חלבון בשתן.
בדיקת א.ק.ג: יכולה להראות סימנים של עיבוי שריר הלב (השלב הראשון בפגיעה לבבית בשל לחץ דם גבוה)
סונר של הכליות: לשם שלילית בעיה כלייתית, הכליה עלולה להינזק עקב לחץ דם גבוה (להיות אבר מטרה), אך עלולה גם להיות הסיבה ללחץ דם שניוני כמו בכליה פוליציסטית.
במידה ועולה חשד לסיבה שניונית ללחץ דם גבוה מבוצעות בדיקות נוספות לפי הצורך. למשל בדיקות לרמות הורמונים במקרה של חשד בבעיה באדרנל או בבלוטת התריס, CT של אבי העורקים בחזה אם יש חשד לקוארקטציה של אבי העורקים.
מטרת הטיפול
איזון לחץ דם תורם למניעת פגיעה אברי מטרה, כלומר, מניעת אירועים מוחיים, התקפי לב וכל שאר הסיבוכים של לחץ דם גבוה.
טיפול
אימוץ הרגלי חיים בריאים כלומר: תזונה בריאה, פעילות גופנית, הימנעות מעישון, וירידה במשקל עם שמירה על משקל תקין לאורך זמן- עשויים לאזן את לחץ הדם. הבעיה היא שרוב האנשים מתקשים להתמיד בהרגלי חיים בריאים לאורך זמן. לכן לעיתים קרובות אין די באימוץ הרגלי חיים בריאים ודרוש גם טיפול תרופתי לשם איזון טוב של לחץ הדם. בחירת התרופה או השילוב התרופתי תלוי במצב הבריאותי של האדם. למשל יש תרופות להורדת לחץ דם שעדיפות במידה וקיימת גם מחלת לב.
תרופות להורדת לחץ דם
מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין: (טריטייס, אנאלאדקס). תרופות אלה מרחיבות עורקים, הן מועילות במיוחד בסובלים ממחלת לב כלילית או אי ספיקת לב בנוסף לחץ דם גבוה.
מעכבי הקולטן לאנגיוטנסין-2: (אוקסאר, דיובן, אטאקאנד) גם הן מרחיבות כלי דם וכמו מעכבי האנזים המהפך מועילות לסובלים ממחלת לב.
חוסמי בטא: (קרדילוק, לופרסור, נורמיטן) מורידות את קצב הלב ואת עוצמת ההתכווצות של הלב. מועילות במיוחד לאחר התקף לב, פחות מומלצות בגיל מעל 80 שנה.
תיאזיד: תרופה משתנת חלשה. המנגנון של ירידת לחץ הדם לא תלוי רק בשיתון קרוב לוודאי כיון שאפקט השיתון חלש כאמור.
חוסמי תעלות סידן דור שני: (נורבסק, ואזודיפ) מרחיבי עורקים. תרופות יעילות אשר לרוב נסבלות היטב.
מעכב רנין: (ראסילאז) מרחיב עורקים. ניתן בשילוב עם מעכב האנזים המהפך או מעכב הקולטן לאנגיוטנסין 2, כאשר יש פגיעה כלייתית בשל לחץ דם גבוה.
יש עוד מספר קבוצות תרופות המורידות לחץ דם אשר בשל פרופיל בטיחות פחות טוב ו/או בשל תופעות לואי משמשות כקו שלישי או רביעי של טיפול, כאשר שילוב תרופתי של התרופות הנ”ל לא מספיק על מנת לאזן את לחץ הדם. תרופות אלה הן: חוסמי אלפא, מרחיבי עורקים ישירים ותרופות הפועלות על ויסות לחץ הדם במוח.
במקרים רבים תרופה יחידה לא תספיק לשם איזון לחץ הדם, ודרוש שילוב של שתיים שלוש ואפילו יותר תרופות על מנת להגיע לאיזון טוב.
הבהרה לגבי לחץ דם ססטולי ודיאסטולי
לעיתים קרובות אני נשאל מה מסוכן יותר לחץ דם ססטולי גבוה או דיאסטולי גבוה. (הבהרה: אם למשל לחץ הדם 140/80 ה 140 הוא ססטולי וה 80 דיאסטולי). הנושא נבדק ופורסם יולי 2019 בכתב העת הרפואי של ניו אנגלנד. החוקרים השתמשו בבסיס נתונים שכלל 1.3 מליון מטופלים אחריהם התנהל מעקב במשך 8 שנים. נבדקה אסוציאציה בין לחץ דם גבוה ססטולי ודיאסטולי לבין הופעת: התקף לב, אוטם מוחי או דמם מוחי. נמצא כי השפעת הלחץ דם הססטולי משמעותית יותר אך עליה בשני לחצי הדם: הססטולי והדיאסטולי היו קשורים, באופן בלתי תלוי, בשכיחות גבוהה יותר של הסיבוכים הנ״ל. כלומר חשוב לשמור על לחץ דם תקין גם ססטולי וגם דיאסטולי.