פקקת ורידים עמוקים (Deep vein thrombosis (DVT
פרופסור דוד רוט
פקקת ורידים עמוקים מתרחשת כאשר קריש דם נוצר באחד הורידים העמוקים בגוף, בדרך כלל באחת השוקיים. הסכנה העיקרית ממצב זה הוא תסחיף ראתי כפי שיוסבר בהמשך.
תסמינים
התסמינים של קריש דם בוריד עמוק בשוק עלולים לכלול:
נפיחות או בצקת של השוק
כאב בשוק
לעיתים קריש דם בוריד עמוק אינו גורם סמפטומים כלל.
גורמי סיכון
גורמים רבים מעלים את הסיכון להתפחות פקקת ורידים עמוקים. כאשר מצטרפים מספר גורמים יחדיו אצל אדם מסויים, הסיכון לפקקת עולה מאד:
חוסר תנועה ממושך- אדם הרתוק למיטה למשל באשפוז ארוך. חוסר התנועה וחוסר כווץ שרירי השוק גורמים לזרימת דם איטית בורידי השוק ולנטיה לקרישת דם.
מצב לאחר ניתוח- גם כן גורם לחוסר תנועה ועליה בסכנה לקרישת דם.
טראומה לרגל- עלולה לפגוע בוריד ולגרום לזרימת דם איטית ונטיה לקרישה.
ישיבה ממושכת- למשל בטיסה ארוכה או נסיעה ארוכה, עלולות לתרום להתפתחות פקקת בורידים עמוקים בשל איטיות בזרימת דם בורידים.
הריון-גורם ללחץ על ורידי האגן וזרימת דם איטית יותר בורידי הרגליים כתוצאה מכך. מצב זה עלול לגרום לקרישת דם בורידי הרגליים או האגן.
גלולות למניעת הריון- מעלות במקצת את הנטיה לקרישת דם ועלולות לתרום להתפחות פקקת בורידים עמוקים.
השמנת יתר- גורמת לעליה בלחץ על ורידי האגן וזרימת דם איטית בורידי הרגליים.
עישון- גורם לנטיה לקרישת דם ולכן עלול לתרום להתפתחות קריש דם בוריד עמוק כפי שתורם להתפתחות קריש דם בעורק כלילי הגורם להתקף לב.
מחלה ממארת- סוגי סרטן שונים למשל סרטן לבלב גורמים לנטיה לקרישת דם ומעלים סיכון לפקקת בורידים עמוקים.
אי ספיקת לב- גורמת לזרימת דם איטית יותר העלולה לתרום להתפתחות קרישי דם בורידים העמוקים.
מחלות מעי דלקתיות כרוניות- מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית מעלות סיכון לפקקת ורידים עמוקים.
נטיה מולדת לקרישת דם- יש מספר פגמים תורשתיים הגורמים לנטיה מוגברת לקרישת דם. אדם הלוקה בפגם כזה מצוי בסיכון מוגבר לפקקת בורידים עמוקים, במיוחד כאשר הוא נחשף לאחד מגורמי הסיכון האחרים הנ״ל.
סיבוכים
תסחיף ראתי- קריש דם הנוצר בוריד עמוק ברגל או באגן עלול להינתק ממקומו, להסחף עם זרם הדם דרך הורידים הגדולים אל הפרוזודר הימני של הלב ומשם לחדר הימני ולעורק הריאה הראשי. קריש הדם לרוב מתפרק למספר קרישים שנתקעים וחוסמים ענפים של עורקי הריאה. זהו מצב מסכן חיים והסיבוך החמור ביותר של פקקת בורידים עמוקים. סימנים לתסחיף ראתי הם:
קוצר נשימה פתאומי
כאב בחזה המתגבר בשיעול או בנשימה עמוקה
תחושת סחרחורת או עילפון
שיעול דמי
דופק מהיר
תסמונת פוסט-פלביטית (בתר פקקת)- עלולה להופיע לאחר ארוע של פקקת בוריד עמוק, לעיתים מספר שנים לאחר הארוע. מדובר בנזק כרוני שנגרם לוריד עקב קריש הדם, התוצאה היא הפרעה עד הפסקה של זרימת הדם דרך הוריד. הסימנים הם בצקת בקרסול ובשוק, כאב מקומי, שינוי בצבע העור ולעיתים פצעים בעור.
אבחנה
החשד לפקקת בוריד עמוק עולה כאשר לאדם עם גורמי סיכון כנ״ל מופיעים סמפטומים כגון בצקת או כאב ברגל, או כאשר אדם מופיע עם תסחיף ראתי. כאשר עולה חשד סביר לפקקת בוריד עמוק ניתן להעזר במספר אמצעים אבחנתיים:
בדיקת על קולית (אולטרא-סאונד) של ורידי הרגליים- מסוגלת להדגים זרימה או חוסר זרימה בוריד וכמו כן להראות קריש דם אם קיים בוריד.
בדיקת דם ל D DIMER- כאשר קיים תהליך קרישה משמעתי בגוף מופיעים בדם חלקיקי קריש קטנטנים, אשר ניתן לגלותם בבדיקת דם.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של ורידי הרגליים- יעילה מאד באבחון קריש דם בוריד עמוק.
ונוגרפיה- בדיקה פולשנית במהלכה מוזרק חומר ניגוד לורידי הרגל והרגל מצולמת ברנטגן.
טיפול
הטיפול מטרתו המיידית עצירת תהליך קרישת הדם בכדי למנוע גידול במסת קריש הדם, לאחר חלוף המצב החד מטרת הטיפול למנוע ארוע חוזר של פקקת בורידים עמוקים.
תרופות נוגדות קרישה- תרופות אלה מעכבות את תהליך קרישת הדם. כלומר כאשר ניתנות לאדם עם קריש דם קיים, למשל בוריד עמוק, הן מונעות המשך יצירת קריש דם וגידול בקריש הקיים אך לא מפרקות את הקריש. בגוף קיימת לצד מערכת הקרישה גם מערכת לפירוק קרישים, שתי מהערכות מצוייות בשווי משקל. כאשר עוצרים את מערכת הקרישה על ידי תרופה, מאפשרים למערכת פירוק הקרישים הטבעית לעבוד ללא הפרעה מצד מערכת הקרישה.
לרוב מתחילים בטיפול באשפוז בתרופות כמו הפרין הניתן דרך הוריד או קלקסאן הניתן בזריקה תת עורית. בהמשך עוברים בדרך כלל לתרופות נוגדות קרישה הניתנות דרך הפה כמו קומדין או אחת התרופות החדשות נוגדות הקרישה (מקבוצת ה NOAC) שאושרו על ידי ה FDA כטיפול בפקקת הורידים העמוקים. הטיפול נוגד הקרישה נמשך בדרך כלל בין 3 חודשים לחצי שנה. לעיתים מומלץ להמשיך בטיפול לתקופה ארוכה יותר- תלוי בגורם לארוע הקרישה הראשוני.
טיפול מפרק קריש- (טיפול טרומבוליטי) במקרים חמורים של פקקת בורידים עמוקים או כאשר יש תסחיף ראתי חמור, ניתן לתת טיפול בתרופה המפרקת קרישי דם. תרופות אלה ניתנות דרך הוריד באשפוז. הסיכון לגרימת דמם גדול כאשר נעשה שימוש בתרופות אלה, לכן השימוש בהן מוגבל למצבים בהם הסכנה מקריש הדם גדולה.
פילטר- יש מצבים בהם לא ניתן לטפל בחולה הסובל מפקקת בוריד עמוק בתרופות נוגדות קרישה, לרוב בשל סכנה גדולה לדמם. במצב כזה ניתן להחדיר פילטר דרך הוריד במפשעה לוריד הנבוב התחתון העובר דרך האגן והבטן אל הפרוזודור הימני של הלב. פילטר זה יעמוד בדרכו של קריש דם שמקורו ברגל שיסחף ויעלה להכוון הלב והריאות, יעצור אותו וימנע תסחיף ראתי.
שימוש בפילטר נעשה גם כאשר טיפול נוגד קרישה כושל, כלומר אדם עם פקקת בוריד עמוק מפתח תסחיף ראתי למרות טיפול נוגד קרישה.
במצבים מסויימים כאשר אדם מצוי בסכנה גבוהה לפקקת בוריד עמוק, למשל לאחר ניתוח אורטופדי, או בחולה המאושפז לאחר אוטם מוחי, מקובל לתת טיפול מונע במינון נמוך של תרופה נוגדת קרישה.