דפיברילטור פנימי (Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD
פרופסור דוד רוט
דפיברילטור פנימי הוא מכשיר אוטומטי בגודל של קוצב לב. המותקן, בדומה לקוצב לב, בחזה מתחת לעור. מטרתו לאבחן ולטפל בהפרעות קצב חדריות הגורמות דום לב (פרפור חדרים או טכיקרדיה חדרית).
בסרטים או בתכניות טלוויזיה ניתן לראות אנשי צוות רפואי המבצעים החייאה באדם מחוסר הכרה, במהלכה הם נותנים לו שוק חשמלי דרך כפות של מכשיר דפיברילטור המונחות על בית החזה וכך מפסיקים את הפרעת הקצב ומחזירים את הלב לפעול בצורה סדירה. דפיברילטור פנימי מבצע את אותה פעולה בדיוק, אך השוק החשמלי ניתן ישירות ללב באופן אוטומטי- לאחר שהמכשיר אבחן הפרעת קצב חדרית.
המכשיר
דפיברילטור פנימי מוחדר בניתוח קטן אל מתחת לעור באזור החזה שמתחת לעצם הבריח השמאלית בדרך כלל (בדומה למיקומו של קוצב לב). אל הדפיברילטור מחוברות אלקטרודות (בדרך כלל שתיים) שמגיעות דרך הוריד התת בריחי עד לחללי הלב הימני. דפיברילטור פנימי מסוגל לפעול כמו קוצב לב רגיל, כלומר לתת קצב ללב במידה והקוצב הטבעי או מערכת ההולכה החשמלית הטבעית כושלים, ובנוסף לפעילות זו הוא מנתר את קצב הלב באופן קבוע ואם מאבחן קצב לב חדרי מהיר המתאים להפרעת קצב מסוכנת (פרפור חדרים או טכיקרדיה חדרית) הוא מסוגל להעביר אנרגיה חשמלית דרך האלקטרודה המגיעה לחדר הימני ולהפסיק את הפרעת הקצב, וכך להציל חיים.
מצבי פעולה
המכשיר כאמור מסוגל לאבחן הפרעות קצב חדריות מהירות ואז עומדות בפניו מספר אפשרויות טיפול:
קיצוב מהיר: הדפיברילטור מנצל את יכולת הקיצוב שלו ומקצב את הלב בקצב מהיר יותר מאשר הפרעת הקצב, המטרה היא להשתלט על קצב הלב, במידה וזה מצליח הפרעת הקצב פוסקת והפעילות החשמלית התקינה של הלב חוזרת לתפקד. בשיטה זו ניתן לטפל בטכיקרדיה חדרית. יתרונותיה של השיטה הן: מבחינת החולה- אי נוחות מינימלית לכל היותר חש דפיקות לב מהירות, ומבחינת המכשיר- דרישת האנרגיה של שיטה זו נמוכה.
היפוך או דפיברילציה: המכשיר נותן שוק חשמלי דרך האלקטרודה החדרית במקרה זה חש החולה מכה בחזה. טיפול זה ניתן במקרה של טכיקרידה חדרית (שלא הגיבה לקיצוב) או פרפור חדרים. לרוב דרוש שוק חשמלי יחיד לשם החזרת קצב לב תקין. לעיתים דרושים מספר שוקים. תופעה לא שכיחה הקרויה “סערת דפיברילטור” (ICD storm) היא מספר רב של שוקים חשמליים רצופים. תופעה זו מצריכה פניה מידית לחדר מיון לשם אבחון וטיפול בסיבה: בעיה בפעולת ה ICD או הפרעות קצב לבביות תדירות.
למי מיועד דפיברילטור פנימי?
– אדם אשר שרד אירוע של מוות פתאומי (דום לב) שאינו קשור לאוטם חד בשריר הלב.
– אדם הסובל מארועי טכיקרדיה חדרית מסכנת חיים (למשל כאלה הגורמים לסינקופה)
– אדם עם מחלת לב כלילית (לאחר התקף לב) אשר תפקוד ליבו מופחת במידה קשה
סיבות נוספות להתקנת דפיברילטור פנימי כוללות:
– אדם עם קרדיומיופטיה מורחבת או מעובה בעל מאפייני סיכון גבוה.
– אדם עם תסמונת ה QT הארוך או תסמונת ברוגדה המצויים בסיכון גבוה למוות פתאומי.
– אדם עם קרדיומיופטיה אריתמוגנית של החדר הימני הסובל מאירועי טריקרדיה חדרית מסכני חיים.
בדיקות המבוצעות במטרה לקבוע האם יש צורך בדפירילטור פנימי:
אק”ג- בדיקה פשוטה לא פולשנית המסייעת באבחון מספר רב של בעיות לבביות, ביניהן נטייה להפרעות קצב.
אקו לב- בדיקה לא פולשנית המשמשת להערכת מבנה ותפקוד הלב והמסתמים.
הולטר או מקליט אירועים: מכשירים לא פולשניים המשמשים להקלטת קצב הלב לשם תיעוד קצב הלב בזמן סימפטומים – דבר המאפשר לאבחן האם הפרעת קצב לב גורמת לסימפטומים.
בדיקה אלקטרופיזיולוגית (Electrophysiology study (EPS – בדיקה פולשנית שמטרתה לבדוק את מערכת ההולכה של הלב, והאם יש נטייה להפרעות קצב התקפיות.
פרוצדורת התקנת דפיברילטור פנימי דומה להתקנת קוצב לב רגיל:
מדובר בניתוח קטן לרוב בהרדמה מקומית. גוף המכשיר מוחדר ל”כיס” תת עורי שנוצר ליד עצם הבריח משמאל בד”כ. אלקטרודה או אלקטרודות מוחדרות דרך וריד אל חללי הלב ומצד שני מחוברות לגוף המכשיר. לאחר התקנת המכשיר יש לבחון את המכשיר לשם כך עליו לתת שוק חשמלי ללב החולה. במהלך הבדיקה רופא מרדים – מרדים את החולה כדי שלא יחוש במכת החשמל. באופן רגיל נשארים באשפוז יום עד יומיים לאחר התקנת הדפיברילטור הפנימי.
סיבוכי התקנת דפיברילטור פנימי (ICD)
הסיבוכים הקשורים בהתקנת דפיברילטור פנימי אינם שכיחים אך עלולים לכלול:
– זיהום של אזור ההתקנה של ה ICD.
– דימום באזור ההשתלה.
– נזק לכלי הדם דרכם מעבירים את האלקטרודות ללב.
– חזה אויר
– דמם מהפרוזדור הימני לחלל קרום הלב כתוצאה מנזק שגרמה האלקטרודה.
תכנות המכשיר
לאחר ההתקנה המכשיר עובר תכנות- להתאמת פעולתו לצרכי החולה האינדיבידואלי. התכנות מבוצע באופן לא פולשני באמצעות מכשיר תכנות המונח על העור מעל לכיס המכשיר. הדפיברלטור הפנימי לרוב מתוכנת לבצע פעולות אלה:
היפוך חשמלי: כאשר המכשיר מאבחן טכיקרידה חדרית
דפיברילציה (עוצמת שוק חזקה יותר מהיפוך) כאשר המכשיר מאבחן פרפור חדרים.
קיצוב נוגד טכיקרידה: המכשיר מקצב את הלב בקצב מהיר יותר מאשר הפרעת הקצב וכך “משתלט” על קצב הלב ומסיים את הפרעת הקצב. פעולה זו יעילה לעיתים כנגד טכיקרדיה חדרית.
קיצוב נוגד ברדיקרדיה: כמו קוצב לב פשוט, גם דפיברילטור פנימי מסוגל לקצב את לב החולה במידה ומערכת הקיצוב הטבעית כושלת, וקצב הלב מאט מעבר לסף מסוים (למשל 60 פעימות בדקה).
בחולים הסובלים מאי ספיקת לב, ובנוסף מצויים בסכנה להפרעות קצב מסכנות חיים, ניתן להתקין מכשיר אשר משלב תכונות של דפיברילטור פנימי עם יכולת קיצוב של שני חדרי הלב. קיצוב דו חדרי כזה משפר את הסנכרון בין שני חדרי הלב, דבר שעשוי לשפר את תפקוד הלב. שיטת קיצוב זו קרויה Cardiac Resynchronization Therapy ובקיצור CRT. כאשר מדובר במכשיר המשלב גם דפיברילטור הוא קרוי CRTD.
לאחר הפרוצדורה
יש להימנע ממאמץ גופני קשה ומפעולות המאמצות את הזרועות והכתפיים בחודש הראשון לאחר התקנת המכשיר.
בדרך כלל מגיעים למעקב במרפאת הקוצבים כל חצי שנה. משך חיי הקוצב 5 עד 10 שנים (תלוי בקצב התרוקנות הסוללה). כאשר הסוללה מתרוקנת יש להחליף את הקוצב. לרוב מספיק להחליף את גוף הקוצב ולחבר אילו את האלקטרודות הישנות.
מצבים מיוחדים
בשדה תעופה יש להראות לאנשי הביטחון את כרטיס הזהות עם פרטי המכשיר, כיון שבזמן מעבר דרך גלאי מתכות עלול המכשיר להפעיל את הגלאי ולגרום להתרעה.
יש פרוצדורות רפואיות המחייבות תכנון מראש כאשר מדובר באדם בעל דפיברילטור פנימי. ניתוחים בהם נעשה שימוש בדיאתרמיה על מנת לעצור דימום עלולה להשתבש פעולת המכשיר. גם MRI עלול לשבש את פעולת המכשיר.
הנחיות בדבר נהיגה לבעלי דפיברילטור פנימי (ICD)
לפי ההנחיות של האיגוד הלב האמריקני חולים שעברו התקנת ICD למניעה ראשונית (כלומר חולים שיש להם פוטנציאל לפתח הפרעת קצב קטלנית אך לא פתחו כזו עדיין) יכולים לחזור לנהוג שבוע לאחר הפרוצדורה. לעומת זאת חולה שעבר התקנת ICD למניעה שניונית (כלומר לאחר שפיתח הפרעת קצב – ו/או עבר החייאה) יכול לחזור לנהיגה 6 חודשים לאחר התקנת המכשיר, וזאת במידה ולא היו אירועי הפרעות קצב נוספות מאז ההתקנה. חולה החש פעולה של ה ICD – מכה (שוק) עליו לפנות לקרדיולוג ולהתייעץ בקשר להיתר נהיגה. לרוב יהיה עליו להימנע מנהיגה למשך 3 עד 6 חודשים ורק אם לא תהיה פעולת מכשיר נוספת במהלך זמן זה יינתן היתר לחדש נהיגה.
משך חיי הסוללה
סוללת ICD פועלת לרוב עד 7 שנים. במסגרת המעקב החצי שנתי נבדקת גם הסוללה, ולפני שהיא מתרוקנת מוזמן החולה להחלפת גוף ה ICD . לרוב אין צורך להחליף את האלקטרודות לכן מדובר בהליך פשוט בהרבה מאשר ההתקנה הראשונית.